در سه ماهه سوم ، جنین شروع به ادرار ، بلع و تنفس مایع آمنیون می کند . مایع امنیوتیک : نقش بسیار کلیدی و حساس در تکامل جنین دارد .
نقش اصلی مایع آمنیوتیک
۱_ کاهش صدمات فیزیکی و جلوگیری از فشار به جنین ، بند ناف و جفت
۲ _ امکان پذیرکردن حرکات جنین ( یکی از عوامل اصلی در رشد اندامها )
۳ _ پیشبرد روند تکامل ریوی
۴ _ تامین و حفظ درجه حرارت ثابت برای جنین
۵ _ مقابله در برابر عوامل پاتوژن
۶ _ تامین مقادیر کمی از احتیاجات غذایی جنین
۷ _ کمک به دیلاتاسیون و افاسمان سرویکس هنگام زایمان
بیشترین مقدار مایع آمنیوتیک در ۳۶ هفته ( اوج ) و ۱۰۰۰ سی سی بوده که موقع ترم به ۸۰۰ سی سی می رسد .
حاوی ۹۹ درصد آب و ۱درصد ذرات معلق ( سلول جنینی ، لانگو ، ورنیکس ، مواد دفعی و ..... می باشد ) .
مایع آمنیوتیک ، مایعی فعال است که دائما در حال بازسازی ( Turn over( است .
شش عامل در چرخه مایع آمنیوتیک دخیل هستند که مهمترین آنها عبارتند از :
۱_ ادرار جنین :مهمترین منبع مایع آمنیوتیک است ، کلیه ها از هفته ۱۲_ ۱۰ حاملگی شروع به فعالیت کرده ، در نیمه دوم حاملگی ، روزانه ۱۲۰۰ سی سی ادرار ، تولید و داخل کیسه آمنیون دفع می کنند .
۲ _ بلع مایع : مکانیسم اصلی در کاهش برداشت مایع توسط جنین است ، مقدار آن از ۱۷ سی سی در روز به ۱۰۰۰ سی سی در روز در ترم می رسد .
اندازه گیری مایع آمنیوتیک : به وسیله دو روش امکانپذیر است :
۱ _ Maximom vertical pocket ( MVP)
بیشترین قطر قدامی خلفی ( عمق ) بزرگترین جیب ( پاکت ) عاری از اندام جنین یا بند ناف ، اندازه گیری می شود و مقدار طبیعی آن بین cm۸ _ ۲ است.
_ کمتر از cm۲_۱ ، اولیگوهیدآمنیوس و بیشتر از cm۸ ، پلی هیدامنیوس نامیده می شود .
۲_ Amniotic Fluid Index ( FFI)
دراین روش ، رحم به ۴ ناحیه مساوی quadrant تقسیم می شود و در هر یک از آنها ، قطر قدامی خلفی بزرگترین جیب ، اندازه گیری شده ، آنگاه اعداد به دست آمده با هم جمع می شوند .
_ کمتر از cm ۵ ، الیگوهیدرآمنیوس و بیشتر از cm۲۴ ، پلی هیدرآمنیوس نامیده می شود .
زندگی در ارتفاعات و نیز هیدراتاسیون مادر باعث افزایش و دهیدراتاسیون مادر باعث کاهش شاخص مایع آمنیون می شود .
الیگوهیدرآمنیوس
شیوع ۱ درصد دارد و به معنای کاهش حجم مایع آمنیوتیک ، به کمتر از صدک پنجم محدوده طبیعی است.
از نظربالینی
الف ) MVPکمتر از cm۲ _ ۱
ب ) AFIکمتر از cm ۵
ج ) حجم مایع کمتر از ۳۰۰ سی سی در زمان ترم
شایعترین علت آن PROMاست.
علل شایع الیگوهیدرآمنیوس : PRO M،حاملگی طولانی ، پره اکلامپسی ، هیپرتانسیون ، دیابت ، نارسایی جفت از جمله دکولمان ، آژنزی کلیه ، نواقص دو طرفه کلیه ، انسداد مجرای خروجی مثانه ، نواقص کروموزومی جنین ، اختلالات مادرزادی ، IUGR،مصرف مهار کننده های سنتز پروستاگلندین ( NSAID) ، مصرف مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین ، ایدیوپاتیک و مرگ جنینی .
مرگ و میر جنینی یا پره ناتال : ۴۰ تا ۵۰ برابر حاملگی طبیعی است . در الیگوهیدرآمنیوس ، اوایل حاملگی ۵۰ درصد مرگ ومیر پره ناتال وجود دارد .
عوارض جنینی : شامل هیپوپلازی ریوی ، بد شکلی اندامها ، سر و صورت می باشد .
تشخیص : سونوگرافی
درمان به دو گونه است :
۱_ هیدراتاسیون : رابطه مستقیم بین حجم پلاسمای مادر و حجم مایع آمنیوتیک در نیمه دوم حاملگی به بعد وجود دارد .
۲ _ AI( آمنیواینفیوژن ) : تزریق مایع ( غالبا نرمال سالین ) به داخل کیسه آب ، از طریق شکم یا واژن که راهی تشخیصی ودرمانی است .
۳ _ اندیکاسیون اصلی AIترانس واژینال :
· افت متغیر FHRمتوسط یا راجعه
· آلودگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم ( متوسط یا غلیظ )
· الیگوهیدرآمنیوس شدید
_ AI( آمنیواینفیوژن ) در ایران انجام نمی شود .
کالج زنان و مامایی آمریکا آمنیوانفوزیون پروفیلاکتیک و هم آمنیوانفوزیون درمانی برای مکونیوم را تایید کرده است .
پلی هیدرآمنیوس :
افزایش مایع آمنیوتیک بیش از صدک ۹۵ درصد می باشد که عبارتند از :
الف ) AFIبیش از cm۲۴ در سه ماهه سوم حاملگی
ب ) MVPبیش از cm۸
ج ) حجم مایع بیش از cc۲۰۰۰
اکثرا خفیف و ایدوپاتیک است .
_ هیدروپس حاد : به افزایش شدید و سریع مایع آمنیوتیک که همراه با علائم و نشانه های مادری است ، اطلاق می شود . این اختلال تقریبا همیشه در سندرم ترانسفوزیون قل به قل بروز کرده و با افزایش سریع و شدید ارتفاع رحم ( تا cm۱ در روز ) مشخص می شود .
علل شایع و اصلی پلی هیدرامنیوس : نواقص جنینی به ویژه نواقص گوارش ، در راس آنها آترزی مری و نواقص CNSدر راس آنهاانانسفالی است . نواقص قلبی عروقی ، هیدروپس فتالیس ، چند قلویی ، دیابت مادر ، ماکروزومی با یا بدون دیابت مادر ، عفونت داخل رحمی ، ترانسفوزیون قل به قل ، آنمی شدید جنین نیز می توانند با پلی هیدرآمنیوس همراه باشد .
عوارض و خطرات پلی هیدرآمنیوس : بر خلاف الیگوهیدرآمنیوس ، پلی هیدرامنیوس بیشتر به علل زیر ، مستقیما روی مادر اثرات جانبی دارد :
۱ _ اتساع زیاد رحم : پارگی پرده ها ، زایمان زودرس ، دکولمان جفت ، خونریزی بعد از زایمان ، آتونی رحم ، نمایش غیرطبیعی جنین .
۲ _ افزایش زیاد فشار داخل شکمی : کاهش ظرفیت تنفسی ، انسداد گوارش یا ادراری ، افزایش ریسک عفونت ادراری در مادر ، در این مادران ریسک هیپرتانسیون وابسته به حاملگی ، زیاد است .
مرگ ومیر پره ناتال : بین ۱۵ تا ۳۰ درصد است که عمدتا به علت نواقص همراه زایمان ، اختلالات کروموزومی ، پارگی زودرس پرده ها و حوادث بند ناف ، همچنین تعداد زیاد سزارین می باشد . هر چه هیدرآمنیوس شدیدتر باشد ، مرگ و میر پره ناتال بیشتر است .
تشخیص : با سونوگرافی ( شدت پلی هیدرآمنیوس و بررسی انومالی جنین ) ، تشخیص داده می شود . ارزیابی از نظر دیابت ، انجام VDRL، کاریوتایپ و رد عفونت های مادرزادی ضروری است .
پلی هیدرآمنیوس : دو نوع است :
الف ) حاد : اتساع سریع موجب اختلالات جدی خطرناک ، می شوند و در مراحل زودتر حاملگی ، ایجاد می شود .
ب ) مزمن : تجمع مایع به طور تدریجی است و احساس ناراحتی ، کم می باشد .
درمان : اگر مادر مشکل ندارد ، تحت نظر گرفتن و اگر تنگی نفس یا درد شکم وجود دارد ، آمنیوسنتز و تجویز ایندومتاسین ، اندیکاسیون پیدا می کند .
محدودیت آب و نمک و استراحت به ندرت اثر می کند .
الف ) تراپوتیک آمنیوسنتز ( آمنیوسنتز درمانی ) : تخلیه مایع از طریق شکم ( گاهی از راه واژن )
اندیکاسیون آمنیوسنتز : ( هدف اصلی امنیوسنتز ، تسکین دیسترس مادر است ) .
۱ _ هیدروپس حاد یا علامت دار
۲ _ افزایش انقباضات رحمی قبل از ترم
۳ _ مراحل اول زایمان برای پیشگیری از پرولاپس بند ناف
۴ _ عدم پاسخ به ایندومتاسین
ب ) ایندومتاسین : که مهار کننده پروستاگلندین است ، باعث کاهش جریان ادرار جنین و کاهش ترشحات ریوی و افزایش جذب مایع از طریق پرده ها می شود . البته نباید بعد از ۳۴ هفته حاملگی ، تجویز شود چون باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی می شود .
سیده زینب موسوی شیرازی کارشناس مامایی
منبع : بارداری و زایمان ویلیامز 2014
